Les prescriptions de tâches en thérapie brève

1. Introduction

Les prescriptions de tâches : le produit d’une conception spécifique de la psychothérapie
                              
1) thérapie brève et constructivisme
                                                            
« La Vérité, c’est ce qui est utile »
Le Bouddha
                                     
Le modèle « Thérapie Brève » recèle une conception très particulière de la psychothérapie . Comme tout modèle théorique, il véhicule inévitablement sa propre lecture des problèmes humains, à laquelle se retrouve liée une logique spécifique de l’intervention et l’emploi de techniques particulières . Dans le cadre de cet article, il nous a semblé opportun de commencer par situer brièvement la Thérapie brève dans le champ épistémologique et philosophique qui est le sien car les prescriptions de tâche apparaissent comme la mise en œuvre d’un des concepts essentiel du constructivisme, à savoir la notion d’expérience.


 On le sait, notre modèle relève d’une conception de la psychothérapie qui s’éloigne radicalement d’une longue tradition de théories psychologiques . C’est que le statut même de « théorie scientifique » à été sérieusement ébranlé par la révolution épistémologique à laquelle Bateson oeuvra sa vie durant . Pour lui la science est avant tout un mode de perception et d’organisation de l’information « contenue » dans le monde, un processus d’attribution de sens aux observations et, par la même une construction nécessairement subjective . La science ne pourra jamais proposer une explication de la réalité qui soit absolument vraie, parce que le point de vue de l’observateur influence le résultat de ses observations (1) . Et une théorie ne pourra jamais prétendre être une explication définitive du phénomène observé : elle ne sera que la lecture particulière d’un observateur particulier face à une situation donnée.


Dans cette perspective, il nous faut renoncer à l’espoir d’accéder un jour à une connaissance objective du monde (ce que Kant appelait la « chose - en - soi ») : nous ne pouvons nous en faire qu’une image, une représentation, c’est - à - dire une construction intellectuelle . Les idées de Bateson, popularisées et développées par Paul Watzlawick, donnèrent naissance au constructivisme, lequel allait porter un coup terrible à la logique objectiviste que revendiquait notre pensée occidentale .                                                                              

(1) Bateson, La Nature et la pensée, Ed. du Seuil  (voir notamment : « la science ne prouve jamais rien »,p 33 ) .

Envahissant le champ de la psychologie, le constructivisme allait réfuter toute théorie présupposant une explication vraie et définitive de la nature de l’esprit humain . De tels modèles sont voués à l’auto- validation car ils fondent leur légitimité sur leurs propres prémisses (ils se justifient de l’intérieur ) (1).                    

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
Et nous ne disposons pas d’un principe supérieur qui nous permettrait d’évaluer la validité de nos théories . Mais alors, me direz - vous, on ne sait plus à quelle théorie se fier ! S’il n’est plus possible d’apprécier objectivement la valeur d’une théorie, notamment psychologique, comment savoir ce qu’il convient de faire avec les patients ?
Face à cette nécessité d’un critère de validité des théories, le constructivisme propose une solution pragmatique : une bonne théorie est un guide utile pour une action visant la réalisation d’un objectif défini . La réalisation de l’objectif prouvera non pas la véracité de la théorie, mais son utilité . Le modèle Thérapie Brève allait en tirer une conclusion qui, à mon sens, n’est pas le moindre de ses attraits : puisque rien ne permet d’affirmer que les constructions intellectuelles et les croyances du thérapeute sont nécessairement meilleures que celles du patient, le choix de l’objectif sera laissé à ce dernier . Nous sommes donc loin de la conception traditionnelle de la psychothérapie où le thérapeute est investi du pouvoir exorbitant de s’ériger en guide de la vie de ses patients, lesquels lui abandonnent les rènes de leur existence . Le modèle thérapie brève s’inscrit au contraire dans une logique de responsabilisation : à aucun moment le patient ne doit abandonner son pouvoir sur lui - même, et il lui appartient de préciser ce qu’il souhaite obtenir de la thérapie . La responsabilité du thérapeute consiste à mettre en oeuvre les moyens appropriés pour permettre au patient de réaliser l’objectif qu’il a lui même fixé . Comme nous allons le voir, parmi ces moyens, les prescriptions de tâches jouent un rôle essentiel .


(1)     Depuis le « Principia Mathematica  » de Russel et Whitehead et le théorème de l’irrésolution de Gödel, on peut avancer qu’un système ne pourrait prouver sa propre cohérence qu’en se référent à des axiomes ou prémisses d’un système plus vaste et plus englobant . Et celui - ci ne pourrait être corroboré que par un méta - système plus vaste encore, et ainsi de suite, en un abîme vertigineux de niveaux logiques . (Watzlawick, le langage du changement. p 47 -54 : les images du monde ; Watzlawick, Fisch et Weakland, Changements, p. 24 et suivantes ; Watzlawick et Nardone, l’art du changement, p. 41)

                                                                                                                                

2) Expérience et prescription de tâches

« Si tu veux voir, apprends à agir »
Heinz Von Foerster

Longtemps l’idée que l’on doit d’abord modifier la personnalité, le psychisme   du patient pour ensuite provoquer un éventuel changement comportemental a dominé le champ de la psychothérapie .
Les écoles classiques, par delà leurs divergences, souscrivaient toutes au présupposé que la compréhension objective du passé, des causes originelles d’un trouble, constituait un préalable indispensable à toute amélioration de l’état psychologique de la personne .


Le psychothérapeute cherchait à atteindre ce but en utilisant un langage descriptif, explicatif ou interprétatif . Le discours du patient était considéré comme inéluctablement biaisé, appréhendé comme une sorte de «  fenêtre déformante » destinée à masquer le « vrai » problème, dont l’authenticité ne pouvait être établie que par le psychothérapeute .


Avec l’avènement du courant constructiviste, la perspective s’inverse .


Si nous construisons notre réalité en interagissant avec notre environnement, on peut en déduire que notre image du monde résulte au moins autant de nos actions qu’elle ne les détermine . Le lien existant entre nos « images du monde » et nos comportements est de l’ordre de la causalité circulaire : nos expériences nous amènent à nous forger des valeurs, des croyances, des normes de conduite, etc., en fonction desquelles nous agissons, et le résultat de nos actions (le feed back de l’environnement) confirme (au moins en grande partie) notre vision du monde, selon un processus qui relève de la prophétie auto - validante .


Et puisque des comportements différents mènent à différentes constructions du réel, et donc à des « réalités » plurielles, il en résulte que notre image du monde est intimement liée à notre expérience personnelle . Elle est nécessairement unique, subjective, et tend à interpréter toute expérience nouvelle comme une confirmation de sa propre cohérence .


Ce changement de point - de - vue aura d’importantes implications dans le domaine de la psychothérapie : le langage du patient devient l’expression de sa réalité et l’utilisation d’un langage descriptif ou explicatif par le thérapeute devient aussi obsolète que la recherche de la prise de conscience des causes objectives des difficultés  actuelles du patient . Dans une perspective constructiviste, une telle orientation thérapeutique aboutira soit à un rejet des informations délivrées par le thérapeute, qui ne pourront s’intégrer au système cognitif et émotionnel du patient (lequel réagira de manière homéostatique) soit à une intégration partielle, de sorte que le patient finisse par adopter les théories et croyances de son thérapeute Or, rien ne dit que celles - ci soient nécessairement plus adaptées à la situation particulière du patient que les siennes propres .


Par contre, s’il est possible d’amener une personne à faire une expérience qui sort de son répertoire comportemental, elle obtiendra un autre type de réponse de son environnement et ce retour d’information devra s’intégrer à sa vision du monde . Elle réalisera un apprentissage qualitativement différent : alors qu’elle s’attend à recevoir une confirmation de sa perception de soi - dans -  le - contexte, elle fait l’expérience d’une interaction nouvelle avec son environnement, qui constitue un changement dans son processus habituel d’apprentissage (ce que Bateson désigne par le terme d’apprentissage de deuxième ordre) . Dès lors, pour la Thérapie Brève, le changement de registre comportemental devient le moyen privilégié de modifier le cercle vicieux des croyances renforcées par des expériences qui ne font que les confirmer et les prescriptions de tâches la technique la plus indiquée pour induire un tel changement . Elles constituent le moyen le plus sûr et le plus rapide de permettre à une personne de modifier le type de redondance qu’elle a établi avec son environnement, de changer sa relation au monde dans le sens d’une meilleure adaptation .


Dans cette perspective, le meilleur moyen d’aider une personne à dépasser une situation problématique est encore de lui permettre d’agir différemment par rapport à cette situation . C’est en cela que les prescriptions de tâches constituent la technique privilégiée qui permettra la réalisation du véritable processus de changement . En recevant l’injonction de mettre en œuvre un comportement adapté à la situation - problème, le patient pourra expérimenter une réalité à laquelle il n’aurait peut-être jamais pu accéder si l’on s’était contenté de descriptions, d’explications ou d’interprétations . Ce phénomène, selon lequel la mise en oeuvre d’une injonction comportementale amène son auteur à modifier la réalité de deuxième ordre dont la situation problème est investie a été décrite par Nardone sous le terme d’expérience émotionnelle corrective . Les prescriptions de tâche sont donc le produit d’une conception particulière de la psychothérapie dans laquelle la notion d’expérience est essentielle . Judicieusement utilisée, dans le cadre d’une relation thérapeutique de bonne qualité, basée sur le respect mutuel, une injonction peut être considérée comme une proposition du thérapeute destinée à permettre à son client d’enrichir son répertoire comportemental, de supprimer des redondances inadéquates, et d’augmenter sa souplesse adaptative . Ainsi considéré, l’acte thérapeutique consistant à prescrire un comportement nouveau respecterait l’impératif éthique de Von Foerster, qui nous invitait à « toujours agir de façon à augmenter la diversité des choix possibles » .     

2 .Les prescriptions de tâches comme aboutissement d’un mouvement général

On peut concevoir la démarche « thérapie brève » comme un processus en 4 étapes dont la dernière est une prescription comportementale .


1)     Définir un problème
Le problème a trait à la situation actuelle du patient . Il doit pouvoir être exprimé en termes comportementaux . De ce point de vue, on peut distinguer quatre cas de figure :
a)     Le patient produit un comportement non désiré qu’il souhaite réduire ou supprimer (ex : consommation d’alcool ) .
b)     Le patient n’arrive pas à produire un comportement désiré (ex : impuissance sexuelle ) .
 Remarque : ce cas de figure pourrait être ramené au précèdent, puisque, comme il est impossible de ne pas se comporter, la personne qui n’arrive pas à mettre en œuvre le comportement souhaité en produit forcément un autre . En fait , on pourrait aussi considérer qu’une plainte relative à l’impossibilité de produire un comportement est davantage exprimée en termes d’objectif que de problème . (cfr point 2, la demande) .
c)Le patient souffre d’un comportement produit par un membre de son entourage ( ex : ma femme me trompe ) .
d)     Le patient souffre de l’absence d’un comportement d’un membre de son entourage (ex : mon mari ne me manifeste pas de signes de tendresse ) .
Même remarque que précédemment .    

Ainsi formulée, la situation-problème indique l’objet du changement .

Idéalement, la définition du problème devrait pouvoir être exprimée non seulement en termes comportementaux mais aussi et surtout en termes relationnels. Et c’est précisément ici que les choses se compliquent . Ainsi, un problème comme « ma femme me trompe » serait, du point de vue de la thérapie brève, exprimé d’une manière plus rigoureuse par « je vis avec mon épouse une relation insatisfaisante du fait qu’elle entretient une relation intime avec un autre homme ». On voit de suite que formuler un problème en termes à la fois comportementaux et relationnels n’est pas chose aisée et tenter de remplir simultanément ces deux conditions conduit à l’utilisation de tournures de phrases quelque peu étranges et inhabituelles . C’est que nous nous heurtons ici à une difficulté particulièrement difficile à contourner parce qu’intimement liée au langage . Comme le dit Bateson, non seulement  « le langage ne met l’accent que sur une partie de l’interaction » mais « il ne cesse d’affirmer que les « choses » « possèdent » des qualités et des propriétés » (1). Ainsi, nous disons habituellement des objets qui nous entourent qu’ils « ont » certaines caractéristiques . Par exemple, « l’eau est froide », « cette voiture est rapide », « le pain est bon », etc. . Du point de vue de l’épistémologie batesonienne, une phrase comme « l’eau est froide » induit l’idée que la « froideur » est une propriété inhérente à l’eau, alors qu’il serait plus correct de dire que cette « froideur » est en fait la qualité émergente de la relation que j’entretiens à un moment donné avec l’eau en question . Je ne peux éprouver la sensation de froid que si j’en fais l’expérience ( par exemple en y trempant la main ), ce qui implique que j’entre en relation avec l’objet en question .


Par le langage nous mettons donc l’accent sur un des pôles de l’interaction, celui qui concerne l’objet de notre perception (dans l’exemple : l’eau) et nous décrivons une qualité émergente de notre interaction avec cet objet ( la sensation de froid) comme un attribut de l’objet lui - même . De là dérivent un certain nombre d’erreurs épistémologiques courantes, comme l’habitude de décrire les individus en termes de caractéristiques de personnalité ( habitude hélas érigée au rang de science par certains courants de la psychologie et de la psychiatrie) et le recours aux explications tautologiques ou « dormitives » . Ainsi, on entend fréquemment dire d’une personne qu’elle est agressive, ou dépendante,  soumise, orgueilleuse, entêtée, etc. . De telle descriptions tendent à présenter les qualificatifs en questions comme des caractéristiques de personnalités, des qualités situées à l’intérieur de soi . C’est oublier que personne n’est agressif, dépendant, etc., dans l’absolu . On ne peut être dépendant ou agressif, . . . , que par rapport à quelque chose ou à quelqu’un . Expliquer un comportement agressif par un instinct d’agressivité revient à expliquer l’effet dormitif de l’opium en postulant qu’il contient une vertu dormitive .


Comme le dit Bateson, « on ne peut éviter les explications dormitives que si l’on s’en tient fermement à la priorité de la relation ( c’est nous qui soulignons ) : l’opium ne contient pas de vertu dormitive et l’homme ne contient pas d’instinct agressif . ( . . . ) De telles explications qui détournent l’attention du domaine interpersonnel vers je ne sais quelle tendance interne, principe ou instinct factice, sont, à mon sens, une absurdité énorme qui ne fait que masquer les véritables questions  » (2) . J’ajouterais que le fait que nous ne disposions pas d’un langage  véritablement relationnel indique à quel point il est difficile d’intégrer intimement un modèle interactionnel qui nécessite, lui , de pouvoir penser les problèmes humains ( et, plus largement, notre rapport au monde ) en termes de relations .

(1) Bateson, La Nature et la Pensée, Ed du Seuil, p. 68
(2) Id. p.139

2)Définir une demande .

Il est de la plus haute importance d’élucider les attentes du patient par rapport à la thérapie . En fait les méta-questions de la thérapie brève ( le client, le problème, les tentatives de solution, . . . ) ne sont qu’une modélisation d’une relation thérapeutique qui doit permettre au thérapeute de répondre à une question d’un niveau logique supérieur encore, à savoir : que me demande ce patient et comment vais-je le lui apporter ?
Dans cette perspective, la thérapie apparaît comme un processus ou les responsabilités sont partagées : il appartient au patient de définir clairement le changement auquel il veut aboutir, et au thérapeute d’utiliser les moyens adéquats pour permettre au patient de réaliser son objectif .
 
3) Recenser les tentatives de solution ;

Cette étape a trait aux moyens que le patient a utilisé sans succès, pour résoudre le problème . Cette idée ayant été largement développée par ailleurs, je me bornerai ici à rappeler que le recensement des tentatives de solution permet d’élaborer le thème thérapeutique, véritable guide de l’intervention  et particulièrement de l’élaboration de la tâche ; de même l’identification du lien existant entre la position du patient par rapport au problème et les tentatives de solution est d’une importance capitale pour le passage à l’étape suivante .

4)     Prescrire un comportement nouveau

C’est l’étape déterminante, car elle consiste à enclencher le véritable processus de changement . Il s’agit ici d’amener le patient à mettre en œuvre un comportement qui soit un moyen adapté de résoudre le problème et de réaliser la situation attendue .
C’est aussi, techniquement, le point le plus délicat de la thérapie . Les personnes qui se forment à notre approche s’en aperçoivent rapidement : la conception de la tâche, l’élaboration d’un cadrage fondé sur la position du client, la formulation de la prescription dans son langage, est doute la compétence la difficile à acquérir.   Cet exercice requiert beaucoup d’aptitudes de la part du thérapeute . Il implique   d’abord d’avoir franchi avec succès les trois premières étapes du processus : le problème doit avoir été correctement identifié, le changement clairement défini et la tâche doit véhiculer le thème thérapeutique élaboré à partir du recensement des tentatives de solution . Il exige aussi du thérapeute une bonne compréhension de l’image du monde de la personne, une prise en compte de ses positions face à la situation-problème et un apprentissage de son langage .
Enfin, c’est ici que la responsabilité du thérapeute est la plus engagée : il est clair qu’utiliser des techniques d’influence pour inciter une personne à suivre une directive comportementale est un acte qui , par les conséquences qu’il peut entraîner, pose des questions d’ordre éthique . Mon propos n’est pas ici de soulever un débat de cet ordre, mais je ne peux non plus éluder complètement la question . Je me contenterai donc de rappeler que, selon nous, le fait que le thérapeute exerce une influence sur son patient (et réciproquement d’ailleurs ) est non seulement inévitable, mais aussi souhaitable .Sans cette influence, il serait impossible de permettre au patient de réaliser le changement demandé . Dans ce sens, les prescriptions de comportement ne sont pas, en elles mêmes une bonne ou une mauvaise chose : tout dépend de l’usage qu’on en fait . C’est notamment pour cette raison qu’il importe d’amener le patient à définir clairement sa demande : l’usage des prescriptions comportementales nous paraît légitime lorsqu’il vise à permettre au patient d’atteindre son propre objectif . Inversement toute utilisation de cette technique au service d’un objectif défini par le thérapeute nous apparaîtrait critiquable .


Enfin, si parmi les multiples apprentissages que requiert la pratique de la thérapie brève, l’art de prescrire des comportements nouveaux est sans doute le plus difficile à acquérir, il est aussi celui qui permet le plus à l’intervenant d’exercer sa créativité : si, comme nous le verrons plus loin, il et possible de répertorier un certain nombre de tâches « prêtes à l’emploi », il est tout aussi possible d’en imaginer à l’infini .
Pour conclure ce point, nous pourrions dire que pour élaborer correctement une injonction comportementale, le thérapeute devra faire preuve de rigueur et d’imagination, deux qualités complémentaires dont Bateson disait qu’elles constituent « les deux grands pôles contraires du processus mental » .
« Chaque pôle, pris en lui-même est létal .La rigueur seule, c’est la paralysie ; l’imagination seule, c’est la folie » .
 
3) Différents types de tâches                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

De ce qui précède, on peut déduire que le questionnement « thérapie brève » orientera le discours du patient : celui-ci sera invité à se focaliser sur sa situation actuelle, à concrétiser ses attentes, à remplacer certains comportements par d’autres . Nous considérons que les échanges thérapeute-patient permettent la création d’une réalité particulière : le sens que le patient accorde à son problème (sa « réalité de deuxième ordre », dirait Paul  Watzlawick ) va se modifier au fur et à mesure de l’interaction thérapeutique . L’effet de cette communication sera une co-création de réalité .
Pour faciliter le processus de changement, le thérapeute dispose de toute une panoplie de techniques . Toutes peuvent cependant se regrouper en deux grandes catégories : les recadrages et les prescriptions de tâches .
Les recadrages visent essentiellement à modifier le sens et la charge émotionnelle dont le patient investit sa situation, tandis que les prescriptions de tâches visent un changement comportemental (en fait ces définitions gagneraient à être nuancées car les recadrages peuvent ouvrir la voie à un changement comportemental et une tâche -de réflexion par exemple - peut avoir une portée cognitive )
Nous pourrions dire que le questionnement « thérapie brève », l’utilisation de recadrages et d’injonctions comportementales, va susciter chez le patient un discours articulé autour de trois types de représentation :
_ une représentation du problème, relative à sa situation actuelle .
_une représentation d’un objectif, relative à une situation attendue .
_une représentation des moyens susceptibles de réaliser le passage de la situation actuelle  à la situation attendue (tentatives de solution ou solution ) .

Remarque : nous pourrions même faire l’hypothèse qu’il suffit qu’une seule de ces trois représentations s’exprime dans le discours du patient pour qu’il existe un problème ou une difficulté . Ainsi, certains patients, rares il est vrai, s’expriment surtout en termes d’objectifs (je dois arriver à prendre confiance en moi ,à mieux gérer mon stress, etc. .) . D’autres donnent beaucoup d’informations sur leur problème, mais très peu sur leurs tentatives de solution ou sur leur demande ; ils sont généralement plaignants . D’autres enfin insistent ardemment pour que l’on renforce leurs tentatives de solution (il faut que vous fassiez comprendre à mon mari que . . . ) . Tout à la recherche de moyens pour passer d’un problème peu défini à un objectif tout aussi flou, ceux-là sont généralement « client » . Il faut aussi noter que certains confondent objectifs et moyens : une demande comme « apprenez nous à mieux communiquer » est formulée en termes d’objectifs, mais peut en fait se révéler un moyen de résoudre un problème non exprimé ( par ex. : quand nous communiquerons mieux, nous aurons des relations sexuelles satisfaisantes ) .
Quoiqu’il en soit, si même une seule de ces trois représentations est présente dans le champ perceptuel du patient, le questionnement du thérapeute suscitera la production des deux autres . Et, dès le début du traitement, le thérapeute va influencer cette construction intellectuelle articulée autour de ces trois représentations . Ainsi, par l’utilisation des recadrages et des prescriptions de tâches, le thérapeute va s’efforcer d’amener son patient à :

- construire une représentation du problème accessible à une solution .
              
En effet, souvent, nous ne trouvons pas de solution à nos problèmes simplement parce que le problème est mal identifié ou trop vaguement défini. Une part importante du travail du thérapeute consistera à permettre au patient de clarifier ses difficultés, de passer d’un problème mal posé à un problème qu’il soit possible de résoudre .

 -fixer un objectif au traitement .                     
Comme le problème, la demande est souvent formulée de manière aussi vague que vaste . Au départ le patient donne souvent à la thérapie des buts utopiques (être heureux, toujours en harmonie avec lui-même et avec les autres , etc. ) . Comme le disait Robert Ardey, « en nous efforçant d’atteindre l’inaccessible, nous rendons impossible ce qui serait réalisable » . Il est donc nécessaire de fixer au traitement un objectif concret et réalisable en un temps relativement court . Il n’y a pas de régulation possible sans objectif : le thérapeute et le patient seraient alors des voyageurs ignorants de leur destination, ce qui peut augmenter considérablement la durée du voyage . Inversement, le fait de clarifier la situation de départ et le but à atteindre permet de se donner les moyens d’arriver à destination .

-renoncer à ses tentatives de solution habituelles au profit d’un comportement nouveau, qui soit une réponse adaptée au problème .

De ce point de vue, il est possible de distinguer trois types de tâches (une même classification devrait être possible pour les recadrages mais ce ne sont pas eux qui nous intéressent ici ) :
Les tâches centrées sur le problème
Les tâches centrées sur l’objectif
les tâches centrées sur les tentatives de solution

Les tâches centrées sur le problème et celles centrées sur l’objectif sont généralement utilisées en début de traitement . On pourrait aussi parler de tâches d’ouverture .                                                                                                       Les tâches centrées sur les tentatives de solution sont généralement utilisées plus tard, lorsque le thérapeute est au clair sur le problème et l’objectif . Ce sont aussi celles qui sont les plus efficaces pour induire un changement .  On pourrait les désigner par le terme de tâches offensives .

4) Les tâches « prêtes - à - l’emploi »

Il est possible de remarquer, en observant le travail des membres du C.T.B., un certain nombre de tâches qui on fait la preuve de leur efficacité dans des situations extrêmement variées . Il ne semble pas y avoir de relation obligée entre le contenu du problème, de la demande ou des tentatives de solution et celui de ces tâches . Il est même possible de donner les grandes lignes des cadrages qui leur ouvrent la voie . Il serait néanmoins un peu hâtif d’en conclure qu’elles peuvent être utilisées à coup sûr . La « vente » d’une tâche est, plus encore que nulle autre technique de changement, tributaire de la relation que thérapeute et patient établissent ensemble . Toute prescription de tâche gagne à être habillée en fonction de la personne à qui elle s’adresse . Une bonne tâche est une tâche qui convient au patient personnellement . Le «  prêt- à porter », c’est simple, mais le « sur-mesure », c’est plus élégant !

5) Les tâches centrées sur le problème

1. La priorité
Si l’on compare le déroulement d’une thérapie brève avec une partie d’échec, on pourrait dire que certains patients font des ouvertures difficiles : Ils font état d’innombrables problèmes ( et, pour vous faciliter le travail, vous livrent les explications « utiles » quant aux origines passées de leurs difficultés actuelles, s’expriment en termes d’état d’âme et d’émotions, et assortissent le tout d’interprétations personnelles ) .
Ex : Madame L. ,60 ans, trois enfants ,lors de la première séance ,décrit sa situation comme assez catastrophique : elle explique qu’elle ne s’est jamais bien entendue avec sa maman, qu’elle a une mauvaise image de la maternité, elle n’a jamais eu de poupées,  elle ne supportait pas son image de femme enceinte et avait enlevé tous les miroirs de son appartement . Elle ne supporte plus les enfants .Tout cela a été réactivé lorsque ses deux filles tombées enceinte à 15 jours d’intervalle . Sa fille cadette est toxicomane , lui confie sans cesse le bébé et lui emprunte de l’argent . Elle se plaint aussi de nombreuses somatisations : ulcères nerveux, vomissements (des seaux de bile), elle porte un anneau à l’estomac , a subi une opération à l’oreille droite , etc . Elle est en incapacité de travail depuis plusieurs mois et est suivie par un psychiatre . Elle dit aussi avoir des pulsions suicidaires ( elle n’ose plus s’approcher des fenêtres de son appartement ) . Comme si cela ne suffisait pas, son compagnon fait une dépression « carabinée » et ils ont  des problèmes financiers importants  .

A l’issue de la première séance , la tâche proposée consistait à établir une priorité
Exemple de cadrage :
« Vous avez d’excellentes raisons de vous sentir mal : il y a vraiment beaucoup de choses très difficiles dans votre situation (synthèse, reformulée dans le langage du patient, des différentes difficultés exprimées ). Je suis même étonné que vous vous ayez encore autant de ressources . D’autres se seraient laissés abattre .C’est une situation très complexe . Je sais bien que tout cela est lié, mais ce noeud, il faut bien le prendre par un bout . Alors je vais vous poser une question très difficile à laquelle je vous demanderais de ne pas répondre tout de suite parce que c’est une question importante . J’aimerais que vous y réfléchissiez pour la prochaine fois  .Voilà : parmi les différents problèmes que nous venons d’évoquer, lequel voulez voir disparaître en priorité ? Qu’est - ce qui vous est le plus insupportable ? Qu’est qui constituera pour vous le premier soulagement ? »

Lors de la deuxième séance, madame L. dit que ce qui est le plus difficile pour elle, ce sont les incessantes demandes d’argent de sa fille toxicomane et le fait qu’elle lui impose de garder son enfant beaucoup plus souvent qu’elle ne le souhaiterait . Elle voudrait apprendre à lui dire « non » pour l’argent et limiter le temps qu’elle consacre à sa petite fille .

Intérêt de cette tâche :
- pour le patient : comme le montre cet exemple, le fait d’établir une priorité permet un travail de clarification . Souvent, lorsque nous sommes confrontés
à un ou plusieurs problèmes, nous avons l’impression que tout va mal, que la souffrance irradie dans l’ensemble de notre personnalité . Etablir une priorité permet de mieux identifier le problème , ce qui est déjà thérapeutique .  cette tâche a aussi un effet de recadrage : les difficultés non prioritaires sont par définition plus secondaires . Elle permet aussi l’apparition de nouvelles perspectives d’action : il arrive que certains patients trouvent alors la solution d’eux-mêmes . En fait, comme pour la plupart des questions et tâches de réflexion utilisées dans notre modèle, le simple fait d’accepter la formulation du thérapeute implique, pour le patient, « l’achat » d’un recadrage ( ici, l’idée qu’il existe une hiérarchie dans les difficultés vécues ) .
-pour le thérapeute : il devient possible de travailler à partir d’un problème mieux posé . Il conviendra alors de contextualiser le problème et de le mettre en interaction, ce qui peut se faire en cours de séance ou par une tâche d’observation

2.Les tâches d’observation

Une fois que le patient a défini sa priorité, ou si plus simplement il ne fait état que d’un seul problème, une ouverture classique du thérapeute consiste à donner au patient une tâche d’observation de la situation - problème . L’objectif de cette tâche est d’obtenir l’entièreté des séquences interactionnelles problématiques .

exemple de formulation :
« Je voudrais que pour la prochaine séance vous observiez toutes les manifestations concrètes de votre problème : chaque fois que vous vous dites « encore le problème », observez ce que vous faites, ce que vous dites, et si d’autres personnes sont présentes à ce moment là, ce qu’elles font et ce qu’elles disent .
Notez ce que vous leur répondez et comment elles réagissent à votre réponse . Observez encore votre réaction à leur réponse, et ainsi de suite, jusqu’à ce que cela se termine . Notez encore comment vous en êtes sorti . Tout cela de manière aussi concrète que possible, sans chercher à analyser ou à expliquer . Il faut que je puisse me représenter la scène comme si j’y étais, ou comme si je la voyais à la télé . »
Aux patients qui sont à l’aise avec l’écriture, on demande généralement de consigner leurs observations par écrit .

Ainsi, madame L. à la fin de la deuxième séance se vit confier une tâche d’observation portant sur les demandes d’argent et de « baby  sitting » de sa fille Sabine . Cela lui permit de constater que les choses se déroulaient toujours de la même manière : Sabine lui demandait des nouvelles de sa santé puis expliquait qu’elle avait des ennuis et un besoin urgent d’argent ( un retard de loyer assorti d’une menace d’expulsion, etc .) . Madame L. commençait par refuser, puis, inquiète du sort de sa petite fille, finissait par céder contre une promesse écrite de remboursement, qui n’était bien entendu jamais tenue .
Lorsque son compagnon apprenait la chose, il lui en faisait reproche .
Ayant remarqué la répétition des séquences, madame L. décida de réagir différemment : lors du  dernier contact qu’elle eut avec sa fille , elle anticipa sa demande et lui offrit une somme d’argent, sans demande de remboursement, car il s’agissait de « couper le cordon ombilical » . Elle déclara à Sabine qu’elle restait prête à l’aider mais que cette aide ne prendrait plus la forme de « prêts » d’argent .
Certes, tout n’était pas réglé, mais le processus de changement était enclenché .

Intérêt de ces tâches :
- pour le patient : le fait de mettre le problème en interaction a des effets dépathologisants . Le problème est moins vécu comme un dysfonctionnement personnel , mais plutôt comme une réponse - peut-être inadaptée - à une situation difficile .Comme pour la tâche précédente, un travail de clarification se fait et le problème est vécu comme moins massif . A nouveau, il arrive que, le problème étant mieux cerné, de nouvelles perspectives d’action apparaissent et que la personne commence a modifier ses tentatives de solution .
- pour le thérapeute : la tâche permet de travailler à partir d’un problème contextualisé , mis en interaction et exprimé en termes de comportements concrets . Elle permet aussi d’identifier des tentatives de solution (dans l’exemple, les demandes de remboursement de madame L.), de mieux  comprendre la position de la personne, ( j’ai peur pour ma petite fille ), et en quoi c’est un problème pour elle (cela se répercute sur sa relation de couple et sa situation financière ) . Elle peut aussi éviter au thérapeute de se tromper de problème : une de nos patiente qui se plaignait d’un problème de stress lié à son environnement professionnel ( et qui engendrait de multiples somatisations ) nous rapporta le résultat de ses observations : toutes les séquences étaient en fait relative à sa relation de couple ! Bref, cette tâche constitue un bon point de départ pour remplir la grille « thérapie brève » .

d’autres exemples de tâches d’observation centrées  sur le problème :

- Une patiente, abusée sexuellement par un père alcoolique , se plaignait d’être toujours attirée par des hommes faibles, buveurs ou toxicomanes ; il lui fut demandé de  « repérer et de décrire concrètement les situations actuelles pour lesquelles notre aide pourrait être utile  », ce qui permit de mieux cerner un problème de couple .
- A un patient qui se plaignait d’un problème de stress et d’angoisse, il fut demandé de « décrire concrètement les situations dans lesquelles il s’était senti particulièrement stressé et angoissé », ce qui permit de mieux identifier des difficultés à se présenter devant un employeur .

Il existe aussi des situations douloureuses qui n’ont pas de solution, comme les problèmes de deuil, ou des patients qui semblent considérer toute souffrance comme pathologique ( par exemple, des personnes qui consultent parce qu’elles vivent douloureusement un divorce, etc.) . On peut alors laisser une tâche de réflexion qui a aussi un effet de recadrage en invitant la personne à réfléchir sur l’aspect « anormal » de sa réaction : « Vous vivez une situation très douloureuse mais qui est malheureusement le lot de beaucoup de personnes .Or, toutes ne viennent pas consulter ; celles qui viennent estiment généralement que leur réaction est anormale ou excessive . Il est important que je comprenne bien ce qui pour vous est en trop . Pourriez vous réflêchir à cela pour la prochaine fois ?  »
L’objectif de cette tâche est de dépathologiser . Elle constitue aussi une double contrainte thérapeutique car soit la personne en arrive à la conclusion que sa réaction n’a finalement rien d’excessif et constitue donc  un comportement normal, soit elle estime effectivement qu’une partie de sa réaction est excessive, ce qui recadre le restant comme non pathologique . Après tout, avoir le courage d’accepter ce qui ne peut être changé, c’est aussi une manière de résoudre un problème  .

6) Les tâches centrées sur l’objectif

Ces tâches ont pour objectif d’aider le patient à préciser ses attentes par rapport à la thérapie . Elles visent à passer d’une demande souvent formulée en termes vagues ou utopiques à une demande réaliste . D’une manière générale, l’intérêt de ces techniques est d’induire un effet Rosenthal positif , de créer une prophétie auto-validante qui ouvrira la voie à la résolution du problème .
Le simple fait de fixer un objectif à la thérapie induit l’idée que celui-ci pourrait bien se réaliser . Le patient peut alors s’engager dans une « politique des petits pas » vers un but raisonnable et accessible .
Même s’il n’y a aucune contre-indication, ces tâches peuvent s’avérer particulièrement utiles avec les patients qui  donnent beaucoup d’informations sur leurs difficultés, peu sur leurs tentatives de solution, et moins encore sur ce qui devrait changer ( patients du type plaignant ) . Dans ce genre de situation, il arrive que la tâche permette non pas une élucidation de la demande, mais une mise en évidence d’une absence de demande . . .  Dans d’autres cas, la précision de l’objectif permet de lever une confusion entre objectif et moyen ( par exemple une demande d’aide pour perdre du poids peut en fait se révéler un moyen de rencontrer un partenaire ) . La négociation de l’objectif aide aussi souvent à préciser le problème, puisque la situation à laquelle le patient s’efforce de parvenir diffère de sa situation actuelle en ceci que le problème n’y est plus .
Par conséquent,ce qui se trouve dans la situation actuelle du patient et est absent de la situation attendue correspond peu ou prou au problème . Enfin, la thérapie brève étant un modèle non normatif, le fait de permettre au patient de fixer l’objectif du traitement évite au thérapeute de définir lui-même le changement .


Quelques exemples de tâches formules centrées sur l’objectif :

Le plus simple, pour obtenir une information est encore de demander !
La question « Qu’est ce que vous attendez de moi ? » peut s’avérer une tâche de réflexion extrêmement difficile  . Elle est particulièrement utile avec les patients peu client ou ceux qui ne savent pas exactement ce qu’ils peuvent obtenir de la thérapie . Certaines personnes abordent le traitement avec l’idée qu’un « psy », c’est quelqu’un qui écoute et que le simple fait de parler de ses problèmes soulage ; elles ne demandent au départ qu’une oreille attentive et compatissante .
D’autres sont aux prises avec des difficultés réelles mais viennent simplement pour s’assurer qu’ils les gèrent de manière adéquate ( par exemple pour des questions d’ordre professionnel ou relatives à l’éducation des enfants ) .
Or, avec son insistance sur le concept de changement,le modèle thérapie brève peut induire l’idée, chez le thérapeute, que les patients attendent de lui des changements concrets, ce qui n’est pas toujours le cas . Certains ne savent pas très bien ce qu’ils peuvent obtenir de la démarche . Une telle tâche peut donc être l’occasion de faire une offre de service : «  je vais vous poser une question très difficile, à laquelle j’aimerais que vous réfléchissiez pur la prochaine fois ; qu’attendez vous de moi ? une écoute ? des explications sur l’origine de vos difficultés ? un feed back sur la façon dont vous gérer vos difficultés actuelles ? un changement concret dans votre vie quotidienne ? autre chose ? » .


Il est recommandé de prendre son temps pour exploiter le résultat de cette tâche, car il va orienter toute la thérapie .

Même les patients qui se montrent véritablement « client »  formulent souvent leurs objectifs en termes utopiques . Dans ce cas la tâche de réflexion type est : « Qu’est ce qui devrait changer concrètement dans votre vie quotidienne pour que vous puissiez dire : j’ai obtenu le résultat escompté ? » . Ainsi, un étudiant  insistait beaucoup auprès du thérapeute pour qu’il l’aide à reprendre confiance en lui, à retrouver la paix de l’esprit, la sérénité, etc . Une tâche de réflexion centrée sur sa demande permit de fixer un objectif plus raisonnable à l’intervention ; il fut prié de réfléchir à  « ce qui devrait changer concrètement dans sa vie quotidienne pour qu’il puisse dire qu’il commençait à reprendre confiance en lui et se sentir plus en paix avec lui-même » . Le résultat de la tâche fut qu’il devrait pouvoir étudier deux heures par jour .
L’objectif minimum

Une fois les attentes du patient concrétisées ( ce que l’on pourrait appeler l’objectif à moyen terme ), il est bon de préciser ce qui constituera le premier pas vers l’amélioration . La technique qui consiste  à amener le patient à concevoir un objectif minimum est une de nos nombreuses dettes à l’égard de Milton Erickson  Pour lui un tel objectif  doit non seulement être minime, mais aussi réalisable concrètement dans un futur proche . Il s’obtient en posant la question : « Qu’est-ce qui serait pour vous un premier signe, très petit, mais significatif, qui vous ferait dire que vous venez de faire le premier pas sur le chemin de ...la résolution de votre problème ... la guérison ... d’une meilleure relation avec votre mari ... »  
l’objectif minimal doit être exprimé de façon positive ; or les formulations négatives sont monnaie courante : les patients sont comme nous et il est souvent plus facile de savoir ce que nous ne voulons pas que ce que nous voulons vraiment . Il est donc souvent nécessaire de creuser la question  . Nous préférons « aller avec un ami au cinéma » à « ne pas rester seul à me morfondre le week end ». Notons encore qu’étant donné la fréquente nécessité de renégocier à la baisse les réponses du patient, l’équipe du C.T.B. utilise souvent l’objectif minimum comme tâche de réflexion lors de l’interruption de séance . Les réponses  du patient peuvent alors être incorporées dans le cadrage de la tâche finale, qui pourra éventuellement consister en une réalisation de l’objectif ainsi défini ( ex : pour la prochaine fois, pourriez vous inviter votre ami au cinéma ? ) .

L’intérêt de cette tâche est loin d’être négligeable : l’élaboration d’un objectif accessible peut permettre à la personne de passer à sa réalisation .
Exemple : madame T est venue consulter pour un problème de dépression .
Elle est effectivement dans une situation difficile : récemment séparée de son mari, elle a du quitter une maison qu’elle adorait pour un appartement qui ne lui plaît guère, connaît de sérieuses difficultés financières et élève seule ses trois enfants . Elle qui était une personne sociable et adorait les activités sportives mène maintenant une existence de recluse . Ses premières réponses à la question de l’objectif minimum allaient dans le sens de retrouver une vie sociale, des loisirs, des amis, . . . Au terme d’une négociation serrée  (!) avec le thérapeute, elle déclara que le fait de retrouver ses bottines de marche constituerait pour elle le premier signe d’amélioration .
Or, si sortir d’une dépression peut paraître une tâche insurmontable, retrouver une paire de bottes dans une armoire est plus simple . Et une fois que madame  T. a eu ses bottines en mains , elle s’est dit qu’elle pourrait aussi bien les cirer et les mettre aux pieds, pour aller faire une petite ballade . Ce faisant, elle venait de faire, au propre comme au figuré, ses premiers pas sur le chemin de
l’amélioration .


La question miracle

Elle constitue une adaptation des techniques de « pseudo-orientation dans le temps » de Milton Erickson . Elle se formule comme suit : « Imaginez que la nuit prochaine, pendant votre sommeil, un miracle se produise et que votre problème soit résolu, à quoi vous en apercevriez-vous, le lendemain ? qu’est-ce qui serait diffèrent ? » . Si le patient a le goût du merveilleux ( par ex. un enfant ou un adulte qui a conservé la capacité de s’autoriser à rêver . . . ), on peut attribuer le miracle au passage d’une bonne fée lançant une poudre magique . On peut aussi commencer la question par : « Si je disposais d’une baguette magique et que je puisse vous débarrasser d’un coup de votre problème . . . » . Inversement, si l’introduction d’un élément miraculeux risque de ne pas entrer dans la vision du monde de la personne, on peut aussi bien le retirer et cadrer la question comme un exercice de projection dans l’avenir ( ce qui est effectivement le cas ) : « Je vais vous demander de vous projeter dans l’avenir et d’imaginer que votre problème soit résolu . Pourriez vous me décrire, très concrètement, votre situation ? . . .  »
Avant de laisser partir le patient avec cette question, il est bon d’amorcer avec lui la réflexion : « Comme vous dormiez, vous ignorez à votre réveil que le miracle a eu lieu .Vous vous levez, vous aller déjeuner ou prendre une douche . . . Y- a t- il déjà quelque chose de changé ? Dans votre attitude à vous, ou dans celle de votre entourage ? Et ensuite ?  . . . Poussez le raisonnement aussi loin que vous le pourrez . . . » .  
On pourrait craindre que l’introduction d’un élément merveilleux dans la question ne relance le patient dans une quête d’objectifs chimériques, mais, en l’invitant à une description concrète et réaliste, le thérapeute annule ce risque .

Intérêt de cette tâche :
-pour le thérapeute : Elle permet d’obtenir de l’information sur la situation attendue par le patient, et donc sur sa demande . Le thérapeute apprend ainsi dans quelle direction le patient souhaite être conduit, ce qui restitue au patient la responsabilité de l’orientation qu’il souhaite donner au traitement, et plus largement à sa vie, et permet au thérapeute de rester non normatif ( en effet, si le thérapeute définissait lui-même l’orientation du traitement, il ne pourrait le faire qu’en référence à ses normes personnelles ou à la théorie psychologique qu’il a fait sienne ) . Cette tâche donne aussi, pour ainsi dire par contraste, de l’information sur le problème : ce qui se produit dans la situation actuelle du patient et est remplacé par autre chose dans le miracle correspond plus ou moins au problème ; ( Ou pour le dire autrement, le « miracle » correspond à la situation actuelle moins le problème ) . Le récit du patient peut aussi servir de matériau pour des tâches ultérieures : Par ex., si suite au miracle, le patient dit que son fils  aurait une autre attitude envers lui, on peut élaborer une tâche visant à modifier l’interaction entre eux dans le sens de la description du patient .
Enfin, l’exploitation du résultat de la tâche procure aussi au thérapeute l’opportunité de saupoudrer son discours d’un optimisme implicite , par ex. en passant du conditionnel au futur : « Donc, quand votre problème sera résolu, vous irez de nouveau au restaurant avec votre épouse et . . . »  .

- Pour le patient :
La réalisation de la tâche oblige les patients à se défocaliser de la situation problème, ce qui est déjà thérapeutique en soi, et à imaginer concrètement par quoi ils vont la remplacer, ce que généralement il ne font pas . En se projetant dans l’avenir et en visualisant comment il agirait avec les personnes concernées par son problème si celui-ci était résolu, le patient peut envisager des comportements nouveaux, qui s’éloignent de ses tentatives de solution habituelles, ce qui ouvre la voie à un changement comportemental réel .

Ex.: Madame E., 35 ans, mère d’un petit garçon de 8 ans était venue nous consulter pour un problème de couple . Elle vivait une passion amoureuse avec un homme que, selon ses propres termes, elle idolâtrait : il était peintre, sculpteur, musicien, poète, « psychologue », et accessoirement « dealer d’herbe » et lanceur de couteaux. Malgré une sexualité très épanouie et une grande complicité intellectuelle, les disputes étaient fréquentes et ils s’étaient déjà séparés puis réconciliés à plusieurs reprises .Comme certaines de ses tentatives de solution consistaient à aller consulter une voyante, à se faire tirer son thème astral, etc. nous lui avons  laissé comme tâche la question miracle . Le résultat de la tâche nous permit (et permit à madame E.) de mieux comprendre à la fois le problème et la demande : dans la situation qu’elle décrivait, son compagnon se montrait plus patient vis-à-vis de son fils, ne s’opposait plus aux visites de ses parents et de ses ami(e)s, participait aux tâches domestiques . Il ne se livrait plus à son commerce particulier dans l’appartement de madame ce qui entraînait la présence de nombreux fumeurs de joints chez elle jusqu'à des heures impossibles, l’obligeait a éluder les questions de son fils et de son entourage, et avait des répercussions sur son sommeil, elle qui devait se tôt lever le matin pour conduire son fils à l’école et aller travailler . Elle avait commencé à se rendre compte qu’elle se laissait trop souvent subjuguer par les discours ésotériques de son compagnon et pouvait désormais envisager de négocier de manière plus pratique les modalités de leur relation .


Les inconvénients (ou les dangers) de l’amélioration       
 
Aussi appelée « les risques du changement », cette technique est très fréquemment utilisée sous forme de  tâche au C.T.B. . Bien qu’il n’y ait aucune contre-indication, elle est particulièrement recommandée quand le patient exprime une incapacité à produire ou à se débarrasser de tel ou tel comportement (« je n’arrive pas à arrêter de boire, à étudier, à prendre la parole en public, à prendre des décisions, à faire des choix etc. ») . La question de base est : « Imaginez que votre problème soit résolu, qu’est ce que vous auriez perdu ? » ou «  à quoi auriez vous dû renoncer ? » ou encore « quels inconvénients cela comporterait-il ? » . D’une certaine manière, cette technique est l’inverse de la question miracle . Les deux techniques ne sont pourtant pas contradictoires . Elles sont même complémentaires et peuvent d’ailleurs être combinées en une seule tâche : on ajoute alors que le miracle à malgré tout de sérieux inconvénients auxquels il convient de bien réfléchir . Plus encore que pour les autres tâches, il est important que le thérapeute amorce la réflexion avec son patient et s’assure de la bonne compréhension de l’exercice proposé, car généralement le patient à tendance  à répondre en termes d’avantages (ce qui indique d’ailleurs que cette technique coupe ses tentatives de solution habituelles, qui consistent à tenter de se motiver en se représentant les avantages qu’il obtiendrait de la résolution de son problème.  Ainsi, nombreux sont ceux qui rectifient la formulation du thérapeute, persuadés qu’ils sont que celui-ci s’est trompé .  . . ) .
Pour ce faire, le thérapeute pourra citer un exemple d’inconvénient lié à l’amélioration avant d’inviter le patient à poursuivre dans ce sens . Par exemple, le fait de prendre confiance en lui pourrait lui valoir des critiques de la part d’un conjoint qui jusque là estimait nécessaire de le ménager, le fait d’arrêter de boire pourrait le laisser démuni dans des situations sociales où il est de mise de boire un verre, le fait d’être moins déprimé pourrait l’obliger a reprendre un travail qu’il déteste, etc.

Intérêt de cette tâche :
pour le thérapeute : c’est une technique paradoxale qui permet de neutraliser les résistances . . . en les encourageant . En effet, encourager les résistances revient à les recadrer comme un comportement de collaboration, ce qui a pour effet de les neutraliser .Nous pensons que si une personne n’arrive pas à changer, c’est qu’il y a quelque chose qui l’en empêche . Ce sont les tendances à l’homéostasie, qui constituent, on le sait, une des propriétés des systèmes . La technique des dangers
de l’amélioration est un moyen puissant de neutraliser les freins au changement . Elle permet d’aborder les craintes que la perspective du changement fait immanquablement survenir puisqu’il représente toujours un saut dans l’inconnu . Elle constitue aussi une forme de double contrainte thérapeutique .
En effet, en insistant sur les inconvénients réels que pourraient comporter la résolution du problème du patient, le thérapeute place celui-ci devant un choix dont il ne pourra sortir que gagnant : soit les inconvénients seront jugés acceptables, et le patient pourra faire le pas que le changement représente en toute connaissance de cause ; soit les avantages de la situation actuelle seront considérés comme  trop important que pour y renoncer, ce qui recadre la situation comme beaucoup moins problématique qu’il n’y paraissait au départ .

Ex. : Michel, 27 ans, fils d’agriculteurs, étudiant en médecine vétérinaire, a triplé sa dernière année d’université . Il n’a plus droit à l’erreur . Il se plaint d’angoisses et d’idées obsessionnelles . Il est affligé d’étranges symptômes : lorsqu’il veut se mettre à étudier, il est obsédé par le choix du stylo et du papier .  Il veut trouver la meilleure combinaison possible . Il dispose alors sur son bureau 6 stylos et différents types de papier, et se met à faire des essais, écrivant des suites de mots sans aucun sens, changeant alternativement de stylo et de papier . Incapable de choisir, il peut noircir des centaines de pages pendant des heures . Il est terrorisé à l’idée d’encore rater son année mais, bien qu’il consacre un grand nombre d’heures à « l’étude » , il est totalement improductif . Il considère son propre comportement comme anormal et commence à douter de sa santé mentale.      
Les résultats de la tâche furent si impressionnants que le thérapeute dut y consacré plusieurs séances . En fait, il apparaît que  le père, la mère et le frère de notre patient attendent avec impatience qu’il obtienne son diplôme pour qu’une décision soit prise au sujet de l’avenir de la ferme familiale .Normalement, celle-ci lui revient de droit . Les parents, âgés, envisagent de se retirer, et le frère est considéré comme incompétent . Or, les affaires sont mauvaises et surtout, une petite entreprise est venue s’installer juste à côté ; les nuisances sonores sont telles que la vie familiale en est complètement perturbée . « C’est pire que l’autoroute à 2 mètres » disait notre patient . La famille envisage de vendre la ferme, à moins que Michel ne la reprenne, tout en ne cessant de rappeler à quel point elle y est attachée . Un accord tacite existe : c’est à Michel de décider . Ainsi, pour lui, réussir ses études équivalait à se propulser dans une situation cornélienne où il avait à décider de l’avenir de son père, de sa mère, de son frère et de la ferme familiale où ses parents avaient espéré pouvoir finir leurs jours en paix . Un tel contexte permettait de comprendre ses symptômes comme des comportements adaptés . Il vaut quelques fois mieux voyager longtemps qu’arriver à destination, surtout lorsque la destination est à ce point périlleuse . Il fallut d’abord que Michel trouve une réponse à cette situation pour qu’il puisse s’attaquer à ses symptômes . Il négocia avec ses parents et une solution se dégagea : la ferme serait vendue à l’entreprise voisine -renseignements pris, ils étaient amateurs - et l’argent servirait à en acheter une autre, plus petite , mais néanmoins suffisamment grande pour que Michel et ses parents puissent y vivre de manière indépendante . Lorsque ce travail fut fait, Michel fut plus au clair sur ce qui l’attendait à la fin de l’université, et il réussit ses examens en première session .            

S’il arrive que les tâches précédentes suffisent à régler le problème, leur vocation habituelle est simplement de progresser vers l’objectif du patient . Il n’en va pas de même pour les tâches qui s’attaquent directement aux tentatives de solution .


Celles - ci  ont pour objectif de provoquer le « virage à 180 degrés », selon l’expression, désormais consacrée, de Dick Fisch . Il s’agit de tâches plus offensives, visant à provoquer le processus de changement, la résolution du problème . Malheureusement, ce sont aussi celles qui se laissent le moins facilement enfermer dans des formules toutes faites . Ceci se comprendra aisément puisqu’à la différence des tâches précédentes, celles - ci nécessitent
par définition une élucidation préalable des tentatives de solution du patient .

Le relevé des tentatives de solution  

Ici aussi, le plus simple est de demander . Si le recensement des tentatives de solution en cours d’entretien s’avère insuffisant, on peut donner au patient la tâche de « noter, pour la prochaine séance, tout ce qu’il a fait pour résoudre son problème et qui n’a pas marché » . Le message implicite ainsi envoyé est bien sûr d’arrêter de faire ce qui ne marche pas  et d’essayer autre chose. Eventuellement, le patient pourra alors trouver lui - même une réponse plus adaptée, et si tel n’est pas le cas, il sera sans doute très intéressé par la proposition suivante du thérapeute. Dans les cas où il existe des variations dans le problème, des exceptions, ou simplement si cela semble plus indiqué pour la gestion de la relation, on peut demander au patient de distinguer entre ce qui a marché, ce qui a marché a moitié, et ce qui n’a pas marché du tout .    

Les injonctions paradoxales

Un grand nombre de tâches centrées sur les tentatives de solution prennent la forme de paradoxes . Elles ont comme autre caractéristique d’être généralement des injonctions comportementales ( et non plus de « simples » tâches de réflexion ou d’observation ) . Notons encore qu’elles prennent souvent l’allure de prescription du symptôme et de doubles contraintes thérapeutiques .
Malheureusement, nous quittons ici le domaine des tâches « prêtes à l’emploi » pour entrer dans celui des tâches individualisées, adaptées à la situation particulière d’une personne tout aussi unique . Comme, d’une part, il est manifestement impossible de dresser un catalogue de ces tâches et que, d’autre part, ces techniques ont été exposées dans le cadre des journées sur les stratégies paradoxales, je me contenterai de rappeler ici dans quels cas elles sont indiquées et les principes de leur élaboration et de leur cadrage .
Ainsi, les prescriptions du symptôme sont particulièrement recommandées lorsque les patients ont le sentiment de produire un comportement qui échappe à leur contrôle . Ils le vivent alors comme une pulsion irrépressible, plus forte que leur volonté . Ils ont coutume de déclarer : « C’est plus fort que moi, je ne peux pas m’en empêcher » . C’est souvent le cas dans les problèmes d’alcool, de violence, de disputes conjugales, etc. Dans de tels cas, l’injonction paradoxale consiste à demander à la personne de produire volontairement le comportement dont elle souhaite se débarrasser .
D’autres fois, le patient présente plutôt son problème comme une inhibition, une incapacité à mettre en œuvre un comportement, incapacité liée a une peur ou à une angoisse ( phobies diverses, troubles du sommeil, impuissance sexuelle, etc.).
Dans de tels cas, la prescription consistera à interdire l’apparition du comportement souhaité (par ex. la relation sexuelle ) ou à demander à la personne de produire volontairement son angoisse , à un moment déterminé .                      


Le cadrage d’une injonction paradoxale :
-reformuler le problème
-reformuler la demande
-exposer un raisonnement, reprenant les différents éléments de la position du patient, destiné à rendre votre directive  « logique » du point de vue du client .
-délivrer votre prescription paradoxale .
-Attention : votre directive doit pouvoir circuler sans dommage dans le système pertinent .


Giorgio Nardone et ses protocoles : des tâches en kit ou une modélisation d’interventions efficaces ?

Comme le montre cet article, il est possible de dégager, en observant les régularités qui apparaissent dans une pratique professionnelle, la structure de certaines interventions et de proposer ainsi un ensemble de techniques, voire de tactiques et de stratégies, dont les « tâches -  formules » ci-dessus ne sont qu’un exemple . Il nous a semblé intéressant, dans ce cadre, d’aborder la démarche de Giorgio Nardone, qui a poussé le raisonnement nettement plus loin en proposant des protocoles d’interventions applicables à certains types de troubles.  Proposer des tâches et stratégies prêtes à l’emploi pour des catégories de problèmes, tels les phobies et les troubles alimentaires, est-ce là une démarche bien compatible avec le modèle « thérapie brève » ( tel que nous le concevons et l’enseignons à l’I. G. B . ) c’est - à dire un modèle non-normatif et non pathologisant, où les catégories psychologiques et psychiatriques n’ont pas cours et pour lequel, par conséquent, chaque cas est unique ? Cela nous a en tous cas semblé suffisamment interpellant que pour nous y attarder quelque peu . Mais présentons d’abord le personnage :


Giorgio Nardone, docteur en Sciences de l’éducation, est le représentant pour l’Italie du M.R.I. de Palo Alto . Il dirige le Centre de Thérapie Stratégique d’Arezzo et l’Institut Italien de Thérapie Stratégique . Il enseigne la thérapie Brève à l’université de Sienne . Il travaille régulièrement en collaboration avec Paul  Watzlawick, avec lequel il a publié L’art du changement, bientôt suivi de Peur, Paniques, Phobies, préfacé par Watzlawick également . Dans son dernier livre, dont  nous attendons la traduction française avec impatience, il s’intéresse particulièrement aux troubles alimentaires ( boulimie, anorexie et « vomiting »).


Ajoutons encore que  Nardone dirige une importante équipe de chercheurs, voit un nombre impressionnant de patients, et semble disposer de la vertu de dynamiser tous ceux qui l’approchent, puis voyons, dans les grandes lignes, le raisonnement qui l’amène à proposer des protocoles de traitement.


Parmi les nombreuses idées avancées par Nardone, deux intéresseront particulièrement notre propos : d’une part, l’idée que des personnes présentant un même type de troubles font des tentatives de solution du même ordre, et d’autre part, l’idée que pour résoudre un problème le plus simple et le plus efficace est d’utiliser sa logique de persistance .


a)Types de problèmes et types de tentatives de solution:
on le sait, les thérapeutes stratégiques comparent volontiers le déroulement d’une thérapie à une partie d’échecs ( dont l’objectif toutefois ne serait pas de vaincre notre partenaire, mais au contraire de gagner avec lui contre le problème ) . Or, fait remarquer Nardone, en thérapie comme aux échecs, il est possible de corriger son jeu, mouvement après mouvement, en répondant au coup par coup aux mouvements de notre partenaire : c’est de la régulation par feed back ; mais, si l’on pratique beaucoup, on finit par remarquer qu’il y a des parties qui se ressemblent et on peut se calibrer en fonction de l’identification d’un type de parties. Un protocole de traitement permettrait dès lors au thérapeute de se calibrer plus aisément face à un patient présentant un type de trouble défini . Dans cette perspective, Le fait de proposer des protocoles de traitement relève donc du  « passage à la classe ».


Ainsi, après une recherche expérimentale sur les troubles phobiques il constate des tentatives de solution récurrentes chez chaque personne : l’évitement des situations phobogènes, le recours à l’aide de l’entourage, et des tentatives de contrôle des réactions physiologiques . Il modélisera ensuite les interventions stratégiques les plus pertinentes et les plus à même de permettre au patient l’abandon de ces comportements inefficaces .
b)Utilisation de la logique de persistance du problème ;


Fidèle à l’épistémologie constructiviste, Nardone appréhende les problèmes psychologiques comme le résultat de l’interaction entre l’individu et son environnement, et la notion de vision du monde (ce qu’il nomme la logique de la personne), comme le résultat de ces myriades d’interactions. Dans la plupart des situations que nous rencontrons, nos logiques personnelles nous permettent de gérer la réalité de manière adéquate, dans d’autres non ; elles nous conduisent alors à des impasses, à des difficultés persistantes, c’est à dire à des problèmes. Il importe donc de cerner et de comprendre la logique particulière qui à la fois résulte de ces interactions et les induit, car cette logique est à l’origine des tentatives de solution qui entretiennent le problème : c’est ce que Nardone appelle la logique de persistance du problème . Il insiste beaucoup sur le fait qu’il nous faut renoncer à connaître la nature réelle et les causes objectives du problème car tout ce que nous pouvons savoir de lui est la façon dont il fonctionne et se maintient . Pour être plus précis, on ne peut que faire des hypothèses sur le mode de fonctionnement d’un problème et les comportements qui l’alimentent, et on ne peut vérifier ces hypothèses qu’en modifiant les comportements en question de manière à pouvoir en évaluer l’incidence sur le problème . Ce qui fait dire à Nardone qu’on ne peut connaître un problème qu’en le changeant. Dès lors, au niveau des applications cliniques, il devient intéressant de contourner les résistances du patient en utilisant, pour venir à bout du problème, la logique même qui l’a engendré et maintenu, c’est à dire la logique de persistance du problème. Un grand nombre de ses prescriptions prendront donc un tour paradoxal (principalement sous forme de prescriptions du symptôme ).


Ainsi, pour en revenir à la pratique, point n’est besoin d’être grand clerc pour se rendre compte que les problèmes de type phobiques obéissent à la logique de la peur . L’originalité des protocoles de Nardone sera d’utiliser cette même logique pour venir à bout du problème : les stratégies qu’il propose consistent à « mettre la peur contre la peur » . Par exemple, pour couper la tentative de solution consistant, pour un patient, à demander à une personne de son entourage de l’accompagner dans une situation « phobogène », Nardone préconise le recadrage suivant : « chaque fois que vous demandez à votre . . . mari . . . frère . . .père . . . de vous aider , vous recevez deux messages : 1) je t’aide (message effectivement rassurant ) et 2) tu es incapable d’affronter seul cette situation . Et ce second message aggrave le problème . Donc, chaque fois que vous demandez et recevez  l’aide de cette personne, vous aggravez le problème . Mais vous pouvez continuer, car pour le moment vous ne pouvez pas faire autrement . Mais sachez que chaque fois que vous le faites, vous aggravez votre problème . Mais il est trop tôt pour arrêter . Pensez-y simplement ». Cette provocation paradoxale (pour reprendre les propres termes de Nardone ) utilise donc, comme en judo, la force de « l’adversaire » contre lui-même : elle crée, contre la peur initiale ( celle de la situation phobogène ), une peur plus grande, celle de recourir à une tentative de solution effectivement inopérante . Comme Nardone aime à le répéter, la limite d’une peur est une peur plus grande : « là où le majeur apparaît, le mineur disparaît ».


Il utilise également le « langage du symptôme » pour les troubles phobiques compulsifs qui prennent généralement la forme de rituels (comme la peur obsessionnelle du sida qui entraîne des rituels de lavement et de désinfection ) .


Ainsi, la vente de la tâche prendra la forme d’un rituel : « si vous faites ce rituel une fois, vous devrez le faire 5 fois . Pas une fois de plus, pas une fois de moins. Vous pouvez ne pas le faire . Mais si vous le faite une fois, vous devrez le faire 5 fois. Pas une fois de plus . . . » La prescription est répétée un certain nombre de fois et généralement le patient connaît alors une transe hypnotique (Nardone fait d’ailleurs remarquer que si la transe ne survient pas pendant la prescription, celle-ci perd de son efficacité ) . Ce stratagème ( pour utiliser le langage de . . . Nardone ) nous paraît un petit chef-d’œuvre d’habileté en ceci qu’il combine une prescription du symptôme (par laquelle le thérapeute prend possession du symptôme puisque, désormais, celui-ci n’apparaîtra plus spontanément mais sur son ordre et le nombre de fois fixé par lui ) avec une technique hypnotique ( la répétition rituelle de la prescription ) elle-même fondée sur la logique particulière qui sous-tend le trouble. Ajoutons à cela l’emploi d’un recadrage qui introduit dans la logique du patient une croyance qui auparavant faisait défaut : l’autorisation de ne pas accomplir de rituel, et nous pourrons nous faire une idée assez précise du degré de maîtrise de l’art de la thérapie brève du docteur Nardone .


Ayant ainsi succinctement présenté sa démarche, nous pouvons maintenant revenir à notre question de départ : Il est clair que l’expression « tâches en kit » est volontairement provocatrice et que les protocoles constituent une modélisation rigoureuse d’une pratique qui ne l’est pas moins .


Néanmoins le passage à la classe nécessaire à l’élaboration de ces protocoles pose un certain nombre de questions : ainsi le changement de niveau logique qui consiste à regrouper des troubles qui se ressemblent réintroduit dans la Thérapie Brève la notion de catégorisation dont elle s’est pourtant toujours démarquée avec force. Et Nardone ne se contente pas de recourir aux anciennes étiquettes psychologiques ou psychiatriques, il va jusqu'à en « inventer » de nouvelles. Ainsi il a identifié une nouvelle typologie de problèmes liés aux troubles alimentaires : le « vomiting », sorte de synthèse entre la boulimie et l’anorexie, pour laquelle il a établi un protocole particulier. Et les patients ne sont pas épargnés : eux aussi se voient de nouveau etiquettés, certains même sous des intitulés jusqu’alors inconnus . Ainsi, après avoir constaté que la logique de ses  « vomitrices » se fonde sur le plaisir, la transgression et la séduction, ce qui lui a rappelé les caractéristiques des sorcières médiévales, Nardone regroupe ses patientes en « sorcières », « super- sorcières » et en « sorcières qui s’ignorent » !


Ne faut - il donc plus craindre les inconvénients tant décriés de l’étiquetage ? Le risque de vouloir faire correspondre nos patients à nos descriptions ? de les enfermer dans des prophéties auto-validantes, de les pathologiser, d’orienter l’intervention en fonction d’une norme de santé mentale définie par un thérapeute tout puissant ? Que deviennent donc les valeurs-phares de la thérapie brève que sont la non - normativité et la non - pathologisation ?


Mêmes interrogations au niveau des pratiques : l’approche de Nardone permet - elle encore la distinction chère à la thérapie brève entre problème et symptôme ?


Et, si le thérapeute se centre sur le symptôme, qu’en est - il de la définition du problème du point de vue du client ? De la position basse ? Qui fixe l’objectif du traitement ? Qu’advient - il de la demande ? L’art de la thérapie brève reste  t’-il bien celui qui consiste à élucider la demande du patient et à y répondre ?
Mais voilà que Nardone auquel nous vouons cependant respect et admiration fait ici figure d’accusé ! Laissons-le donc défendre son point de vue ou plutôt, étant donné qu’il n’est pas là pour le défendre lui-même (ce qu’il se serait fait un plaisir de faire) essayons de le refléter fidèlement .


Pour lui les protocoles sont l’aboutissement d’une recherche qui a contribué à l’évolution des théories cybernétiques et permit la production de nouvelles techniques par la découverte de solutions reproductibles. Ils sont non seulement utiles d’un point de vue thérapeutique, mais ils nous apprennent comment fonctionnait le problème ( pas sa structure profonde mais ses modalités de persistance ). Du reste, même s’il est possible d’établir des typologies de problèmes et de tentatives de solution, il n’en demeure pas moins vrai que pour chaque personne, ces tentatives de solution prendront la forme de comportements spécifiques survenant dans des contextes particuliers. Les protocoles ne fournissent donc au thérapeute qu’un mouvement général mais ne le dispensent  pas de l’adapter à chaque situation . Citant Héraclite, Nardone résume ainsi sa démarche : « le fleuve est toujours le même mais l’eau change tout le temps » et nous ne pouvons pas toujours considérer seulement le fleuve ou seulement l’eau .


La distinction entre problème et symptôme ? Elle est à conserver . Simplement, il se trouve qu’étant identifié comme « le » spécialiste des troubles phobiques, les personnes qui viennent le trouver souffrent généralement de troubles si massifs que problème et symptômes coïncident. Dès lors, Nardone a généralement affaire à des « super - clients » d’autant plus que, comme si cela ne suffisait pas, il maîtrise au plus au point l’art d’amener ses patients à un haut niveau d’investissement dans la relation thérapeutique ( une de ses tâches consiste à demander à ses patientes de lui écrire tous les soirs une lettre dont le contenu est laissé à leur appréciation à condition toutefois de commencer par « cher docteur »  . . . ). Il n’est pas sûr qu’un thérapeute ne disposant ni de sa réputation ni de son charisme obtienne, avec ses protocoles, un même taux de réussite .


Le danger de la catégorisation des troubles et des patients ?  Le recours à l’étiquetage reste proscrit du travail clinique. En séance, le terme de « problème » reste de mise en raison de sa connotation dépathologisante ( parler de problèmes plutôt que de maladies amène le patient à penser en termes de solution plutôt qu’en termes de guérison ) .


Alors, que faut - il en conclure ? Selon nous, Nardone est effectivement pénêtré de « l’esprit thérapie brève » et il contribue pour beaucoup à la diffusion de cette approche et de l’épistémologie constructiviste dont elle est l’émanation.


Il semble d’ailleurs que pour comprendre le choix de Nardone de recourir à des protocoles et à une terminologie  psychologisante, il faille, ici aussi, changer de niveau logique .  En effet, faire de la thérapie brève est une chose, diffuser un modèle et une philosophie qui dépasse largement le cadre de la clinique en est une autre.  Nardone n’est pas seulement un thérapeute d’exception, il est aussi chercheur, formateur, conférencier et  écrivain .  Il partage donc avec l’équipe de l’I.G.B. l’objectif de promouvoir la thérapie brève en qu’approche interactionnelle des problèmes humains.  Sa démarche nous semble parfaitement logique et cohérente dés lors qu’on la met en relation avec son objectif : le but de Nardone est de démontrer l’intérêt de l’approche thérapie brève à la face du monde et  une de ses stratégies est d’obtenir la reconnaissance du modèle par la communauté scientifique internationale .  D’où le recours à des procédures rigoureuses de recherche, aux évaluations des résultats du traitement, aux statistiques et à un langage psychologisant ou psychiatrisant.  Dans cette perspective rhétorique, Nardone utilise simplement mais brillamment une des stratégies thérapie brève de base : il parle le langage du client .


Enfin j’aimerais conclure cette longue digression par un avis personnel.  IL me paraît clair que Nardone et l’équipe de l’I.G.B. de Liège partagent les mêmes fondements épistémologiques et que leurs travaux respectifs s’inscrivent dans un même paradigme.  Il n’en reste pas moins vrai qu’existent entre notre approche et celle de Nardone des différences qui font des différences et constituent donc, pour suivre Bateson, de l’information nouvelle.  Plutôt que nous ériger en gardien de l’orthodoxie du modèle ( ce qui serait difficilement conciliable avec nos convictions constructivistes, qui affirment qu’il n’existe pas de principe supérieur permettant d’établir la véracité objective d’une croyance) nous préférons nous réjouir de cette diversité qui, ici comme ailleurs, est source de richesse et contribue sans doute à améliorer le potentiel d’adaptation et de survie des idées qui nous sont chères.  Il nous semble seulement opportun de clarifier les choses de manière à permettre au lecteur d’esquisser les spécificités du travail réalisé par l’équipe du centre de thérapie de Liège . En effet, plutôt que de nous lancer dans une longue étude théorique qui étendrait démesurément cette déjà longue disgression et fidèle à notre croyance que ce qui importe dans une théorie ce sont ses implications pratiques, nous préférons illustrer notre point de vue par un exemple clinique et laisser au lecteur le soin d’en tirer ses conclusions personnelles.


Il y avait déjà quelque temps que nous nous intéressions aux travaux de Nardone lorsque nous reçumes en consultation une patiente qui présentait des signes évident d’agoraphobie.  Le hasard voulu que ce fut moi qui mène les entretiens, sous la supervision directe de mes collègues .  Cette dame, appelons la madame D., expliqua sa situation : les premiers symptômes remontaient à plus de 15 ans.  Elle était allée faire quelques courses et avait eu une attaque de panique sur cette grande surface quasiment vide que constituait à cette heure le parking du magasin.  Elle avait quitté précipitamment les lieux et était allé chercher réconfort auprès de Jean, son fiancé d’alors et actuel mari (elle se souvient lui avoir demandé un verre d’eau). Petit à petit les malaises se sont étendus à d’autres situations, augmentant en fréquence et en intensité.  Les grands espaces découverts lui sont devenus pratiquement inaccessibles et, surtout, ce qui lui était particulièrement pénible, elle avait de plus en plus en plus de mal à franchir les ponts car lorsqu’elle essayait, elle était la proie de malaises insupportables.  Ceux-ci s’étaient d’abord produits alors qu’elle les franchissaient à pieds, ce qu’elle renonça à faire.  Elle ne  s’y risqua bientôt plus qu’au volant de sa voiture mais les symptômes apparurent là aussi ,au point qu’elle s’estima incapable de conduire si un pont se trouvait sur son itinéraire.  Elle demanda à Jean de la conduire mais elle s’aperçut alors avec horreur que même lorsqu’elle étaient passagère, la peur des ponts était la plus forte .  Elle résolu alors de prendre le bus, espérant que la présence des autres passagers serait suffisante pour la rassurer.  Hélas, lorsque le bus s’engagea sur le pont Madame D., cramponnée à une poignée se mit à pleurer : la peur était toujours là, plus insupportable que jamais.  Par ailleurs, madame D. se plaignait aussi de problèmes dépressifs et quelques fois, de son mari, qui, disait-elle, la « rabaissait » constamment .


Mais, même si cela peut prêter à sourire, sa priorité était d’arriver à traverser les ponts.  Bien sûr, il était tentant d’appliquer le protocole de Nardone et de se fixer comme objectif de débarrasser madame D. de ses symptômes tellement invalidants.  Mais, comme pour toute autre situation, nous avons pris grand soin de vérifier la demande de notre cliente et ses implications.  Nous l’avons invitée à réfléchir sur les inconvénients de l’amélioration .  Ce fut pour elle un travail difficile car, comme la majorité des patients, elle avait du mal à concevoir que la résolution de son problème puisse entraîner des désavantages.  Par le questionnement, nous l’avons amenée à envisager les choses dans une perspective interactionnelle, ce qui ne fut pas simple non plus car madame D. considérait ses symptômes comme une pathologie individuelle et n’avait pas imaginé que leur disparition puisse entraîner des modifications de son système relationnel. Quelles seraient par exemple les réactions de son mari, qu’elle décrivait comme « possessif », lorsqu’elle serait moins dépendante de lui ?  En fait, ce qui l’effrayait le plus était la perspective de sa propre autonomie .  Elle déclara qu’elle risquait d’être tentée de divorcer tout en sachant qu’elle n’en serait jamais capable : Femme d’ouvrage, elle ne voyait pas comment elle aurait pu assumer son indépendance financière, et quitter avec ses trois enfants une maison presqu’ entièrement payée pour recommencer une nouvelle vie ailleurs .  Il faut aussi signaler que madame D. et son mari sont siciliens : un divorce, culturellement, n’avait probablement pas la même signification pour elle que pour un « belge moyen » . Et puis, comme elle le disait avec résignation et une pointe de tendresse : « c’est mon Jean à moi, il faut bien que je le prenne comme il est ». Manifestement, la perspective de vivre les affres d’une indécision permanente quant à sa vie de couple l’effrayait.  Avec ses symptômes, le problème ne se posait pas.  Aussi Madame D. se retrouva t’- elle quand même devant un choix difficile : Soit elle renonçait à ses symptômes et prenait le risque quasi inévitable d’une modification, voire d’une rupture de la relation avec son mari, soit elle choisissait de conserver la relation sous ses modalités actuelles et gardait aussi ses symptômes et leurs conséquences, notamment en termes d’autonomie réduite.  Restait une troisième voie : une réduction partielle des symptômes, non susceptible de mettre en péril la relation du couple.  Ce fut finalement vers un tel compromis que, suivant pas à pas l’évolution de la demande de madame D., la thérapie évolua . Le mouvement général fut de continuer à travailler les risques du changement tout en enclenchant simultanément avec les protocoles de Nardone.  Nous avons pu constater leur indéniable efficacité, notamment en ce qui concerne les tâches prescrites. Ainsi, comme madame D. avait accepté de prendre le risque de réapprendre à traverser un pont en bus, nous lui avons proposé une tâche destinée à couper le recours à la tentative de solution consistant à essayer de contrôler les sensations proprioceptives annonciatrices de la crise (ce qui entretenait la peur d’avoir peur, puis, selon le processus des prédictions auto-validantes, déclenchait la crise elle-même).  Utilisant la logique de cette tentative de solution, cette tâche fut cadrée comme un moyen de reprendre du contrôle sur la situation et la nécessité du recours à l’observation. Elle consistait à remplir un formulaire, établi par nos soins, qui contenait une liste fastidieuse de renseignements à fournir au sujet du contexte dans lequel les symptômes se produisaient : apparaissaient - ils quand madame D. arrivait à l’arrêt du bus ou quand le bus était en vue, ou quand elle montait dedans, la présence d’autres passagers avait-elle une influence, etc.


Cette tâche présentait donc aussi l’intérêt d’impliquer le renoncement à la tentative de solution consistant à éviter la situation phobogène.


Quelque temps plus tard madame D. téléphona à l’institut pour demander si elle devait ou non se présenter au rendez-vous car, disait-elle, elle n’avait put faire son devoir.  Je lui en demandai la raison et elle m’expliqua que lorsqu’elle s’efforçait de remplir la feuille, ses angoisses disparaissaient.  Elle notait une amélioration et avait pu effectuer ses trajets en bus presque normalement.  « vous n’allez quand - même pas me faire croire que vous êtes guérie ? » lui dis-je.  « Non, ce serait trop beau, dit-elle, je sais bien que ça va revenir ».  J’en profitai donc pour prescrire la rechute :  « Vous avez raison » dis-je, « ça va revenir, en effet.  Ca fait partie du processus normal de l’amélioration .  Alors, voilà ce que je vous propose : nous allons reporter ce rendez-vous et vous, vous allez conserver précieusement le formulaire sur vous et lorsque ça recommencera, vous pourrez recueillir les informations nécessaires ».  Peu de temps avant ce nouveau rendez-vous, madame D. nous retéléphona : elle restait mal à l’aise dans certaines situations, mais ces malaises avaient été insuffisants pour qu’elle puisse remplir le formulaire.  Nous avons alors proposé à madame D. de nous recontacter lorsqu’elle aurait eu une rechute assez importante pour pouvoir nous rapporter les informations « indispensables ».  Ce qui, semble t’- il, n’arriva pas car madame D ; ne redemanda pas de rendez-vous.  Aux dernières nouvelles, elle avait donc conservé une partie de ses symptômes.  Et son mari.


Il est probable que Nardone l’aurait débarrassée des deux. En effet, si j’ai choisi cette situation pour illustrer les divergences entre l’approche de Nardone et celle de l’équipe de l’I.G.B., c’est pour voir entendu ce dernier, lors de la conférence qu’il à donnée avec Paul Watzlawick à Liège en juin 98, présenter le cas d’une personne agoraphobique  dont la situation présentait de nombreuses ressemblances avec celle de madame D.  Il expliqua comment il avait débarrassé cette patiente de tous ses symptômes et conclu son exposé en déclarant que « bien entendu, la relation de couple, tellement fondée sur la dépendance, n’avait pas survécu » . . .  

Conclusion :

En guise de conclusion, j’aimerais vous proposer un dernier paradoxe .


Dans « La peur des anges », Bateson cite un poème de Coleridge, intitulé le « Le Dit du Vieux Marin » . L’histoire est celle d’un vieux marin qui, embarqué pour un long voyage, a commis un acte qui, selon les croyances des marins, porte malheur : il a tué un albatros . On lui a pendu l’oiseau mort autour du cou et bientôt, l’équipage est en proie aux pires calamités . Tempêtes et avaries se succèdent, les hommes meurent de soif et de maladies . Le vieux marin demeure seul survivant . Seul avec sa culpabilité et ce cadavre d’albatros pendu à son cou , il scrute l’horizon, en proie au plus profond désespoir . Soudain surgissent des serpents de mer  . Si merveilleux, dit le vieux marin, qu’ « aucune langue ne saurait dignement célébrer leur beauté :de mon cœur, à leur vue, une source d’amour jaillit ; sans m’en rendre compte je les bénis .( . . .) Et de mon cou enfin d’un lourd faix délivré, le corps de l’albatros chut  » .


« Mais supposez », dit Bateson, « que quelqu’un ait conseillé au vieux Marin de voyager jusqu’aux mers du Sud, et, là, de chercher des serpents de mer pour pouvoir les bénir ( mais en s’en rendant compte ), il est certain qu’aucun Albatros ne serait jamais tombé de son cou ! La possibilité même d’un changement, d’un passage de son état, déstructuré, coupable, à une situation d’intégration aurait été empêchée par le savoir conscient qu’il aurait eu de l’injonction qu’on lui avait donnée de suivre une recette ».

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Dany Gerbinet | Thérapie brève stratégique | +32 (0) 473 807 329 | danygerbinet@skynet.be